各項目記入の上、「送信」ボタンを押してください。
お客様情報
お名前 （
*必須
）
氏 (漢字）
名 (漢字）
氏 （ふりがな）
名 （ふりがな）
ご住所（
*必須
）
郵便番号（例 : 123-0000）
都道府県・市区町村 ・丁目・番地
アパート/マンション名
電話番号（
*必須
） (例 : 03-123-1234）
メールアドレス （
*必須
）
メールアドレス（確認のため再入力）
処分品・作業に関する情報
作業内容
不用品処分
引っ越し
エアコン脱着
作業の詳細（
*必須
）
例：洋服タンス2台、カラーボックス3台など
作業のご希望日時（
*必須
）
今週中
今月中
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日 まで に
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
--
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時〜
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
--
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
作業のご希望・ご要望など
